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[ Matérias Editadas em Julho de 2006 ] Médicos apóiam a reposição hormonal na pós-menopausa quando sintomas justificam a indicação
06-07-2006 09:07:33
Da Redação: Fonte Agência Notisa Considerando a medida terapêutica segura, profissionais explicam contra-indicações e efeitos colaterais, além de erros que possam ter havido em pesquisas anteriores sobre câncer, doença cardiovascular e reposição hormonal.
Alguns profissionais afirmam que a terapia de reposição hormonal pode oferecer uma melhor qualidade de vida às mulheres que ingressam no climatério. Essa foi uma das constatações apontadas pelo médico goiano Marco Aurélio Albernaz e pelo ginecologista Lucas Vianna Machado, titular da Academia Mineira de Medicina e estudioso sobre climatério durante o seminário “Terapia hormonal: somente 5 anos?”. O evento fez parte do Congresso Brasileiro de Climatério e Menopausa, realizado no Rio de Janeiro entre os dias 15 e 17 de junho.
Assunto controverso
O discurso dos especialistas remete a um assunto polêmico e vai de encontro ao estudo WHI, publicado em 2002 pela revista JAMA. O texto relata um experimento realizado com 16.608 mulheres norte-americanas voltado para investigar os principais benefícios e riscos do tratamento hormonal mais utilizado nos EUA. Para isto, as participantes foram divididas em dois grupos: metade utilizava estrogênios conjugados + medroxiprogesterona e a outra metade, placebo (drágea sem substâncias hormonais). Todas elas passariam, a priori, por um acompanhamento médio de 8 anos e meio e teriam seus resultados comparados com os de 10.739 que haviam sido submetidas à retirada do útero e não necessitavam da medroxiprogesterona.
Os resultados da pesquisa provocaram alarde ao serem divulgados. Uma das razões para este fato foi a interrupção do experimento após cinco anos e meio em virtude de seu risco relativo (1.26) ter superado o limite de segurança (1) previamente determinado pelo comitê de vigilância e ética. Além disso, o trabalho registrou o aparecimento de 124 casos de câncer em 8.102 pacientes que não fizeram uso do hormônio (0,30 para cada 100 mulheres/ano) em contraste com 166 em 8.506 mulheres que utilizavam o Premelle (0,38 para cada 100 mulheres/ano). O estudo ainda sugeriu que a terapia hormonal poderia estar associada a um aumento pouco significativo de acidentes cardiovasculares.
No entanto, quatro anos depois da publicação destes resultados, Lucas Vianna Machado afirma que “apenas os profissionais desatualizados e mal informados têm razões para se inquietar com estes achados”. Segundo ele, o risco relativo de 1,26 - um aumento de 26%, ou seja, 26 casos de câncer para cada 100 mulheres – não deveria ser encarado com espanto já que estaria de acordo com resultados de outros estudos confiáveis realizados antes do WHI. Em um deles, divulgado em 1997, o risco relativo teria ficado em 35%, um valor que o ginecologista também considera “pouco significativo do ponto de vista clínico”, assim como o aumento global de oito casos de câncer para cada 10.000 mulheres/ano constatado durante a pesquisa, que equivale a menos de um caso para cada grupo de mil mulheres/ano.
O professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais também comentou os resultados relacionados a complicações coronarianas entre as mulheres submetidas à tratamento hormonal, o que teria sido o “único achado discordante de toda a literatura mundial”. Neste caso, o problema não estaria nos números encontrados – obtidos por métodos rigorosos e precisos – mas no perfil das participantes selecionadas, que tinham idade média de 63,2 anos e índice de massa corpórea em torno de 38,5, ou seja, eram obesas. Além disso, 88% delas não apresentavam queixas (assintomáticas); 35% eram hipertensas e 50,4% eram fumantes ou ex-fumantes. Para Machado, o perfil deste grupo foi atípico e comprometeu o andamento da experiência já que a maioria das mulheres já estaria com as coronárias comprometidas, o que inviabilizaria qualquer possibilidade de prevenção. “Nenhum ginecologista ou endocrinologista de bom senso receitaria para elas qualquer tipo de terapia hormonal”, diz.
Uma prova deste equívoco seria, segundo os médicos, a segunda publicação do estudo WHI, divulgada em 2004. Desta vez, os responsáveis pela pesquisa optaram por avaliar por faixas etárias as mulheres que usavam somente o hormônio feminino e observaram que no grupo em que a idade variava entre 50 e 59 anos de idade – perfil das mulheres que são submetidas à reposição hormonal – a diminuição dos acidentes cardiovasculares foi de 40%. O estudo constatou ainda que participantes que haviam utilizado exclusivamente o hormônio feminino teriam apresentado número menor de cânceres em relação àquelas que não tomaram hormônio: 94 e 124, respectivamente.
Um dos efeitos da publicação dos resultados do WHI teria sido a propagação de um medo em relação à terapia hormonal entre alguns pacientes e médicos. Elas, preocupadas com efeitos colaterais, teriam desistido da reposição hormonal ou optado por terapias naturais não-comprovadas cientificamente. Eles, com medo de serem processados, teriam incentivado suas clientes a abandonar o tratamento ou a usarem doses insuficientes pelo menor tempo possível. Segundo Machado, tal atitude compromete a qualidade de vida dessas mulheres em longo prazo, tendo em vista que cada uma delas requer uma dosagem individualizada e uma continuidade no tratamento cujos efeitos favoráveis são perdidos num curto espaço de tempo. “Por que somente 5 anos? Baseado em quê? Se for para ter uma boa qualidade de vida somente dos 50 aos 55 anos, talvez fosse melhor nem fazer reposição hormonal. Qual seria a utilidade?”, critica o ginecologista.
Os riscos reais da reposição hormonal
Controvérsias à parte, o tratamento hormonal apresenta riscos. De acordo com Marco Aurélio Albernaz, a restituição de hormônios, como qualquer tratamento medicamentoso, possui a possibilidade de efeitos colaterais, entre eles o aumento de fenômenos tromboembólicos e um incremento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres que utilizam o esquema combinado de estrogênio e progesterona por mais de 5 anos. No entanto, o médico assegura às adeptas ao tratamento que “este aumento de risco em números absolutos é muito pequeno”.
E no caso de outros tipos de câncer, Lucas Machado garante que os números referentes à reposição hormonal são mais positivos do que negativos. O risco de câncer da vulva, vagina, colo do útero e trompas, por exemplo, não se diferencia entre aquelas que aderem e as que não aderem ao tratamento. Já o de câncer de endométrio é aumentado após 2 anos de uso de estrogênio isoladamente e diminuído quando associado ao progestogênio. O mesmo acontece com a incidência de câncer de ovário nas usuárias de reposição hormonal ou de pílulas anticoncepcionais, que chega a ser menor quando comparada a mulheres que não tomam hormônios.
O especialista em ginecologia afirma também que existem dados favoráveis em relação ao câncer de mama. Segundo ele, há análises estatísticas relacionadas aos resultados do tratamento em questão as quais mostram que “para cada caso de câncer de mama eventualmente induzido pela reposição hormonal, seis mulheres deixarão de morrer por doenças cardiovasculares”, a principal causa de morte de mulheres acima de 50 anos. Machado diz, ainda, que os casos de câncer de mama que surgem nas pacientes em reposição hormonal, assim como os de endométrio, apresentam maiores índices de cura.
Sobre a relação entre reposição hormonal e aumento de peso, Machado explica que, na verdade, ocorre uma retenção de líquido causada pelo estrogênio, o que faz com que algumas mulheres tenham a impressão de engordar durante o tratamento, quando “estariam inchadas”. De acordo com ele, o estrogênio não aumenta a quantidade de tecido gorduroso, apenas distribui a gordura nas mamas e nos quadris. Ele explica que o problema do inchaço pode ser resolvido com a utilização de um diurético e diz que várias mulheres engordam realmente quando entram na menopausa, mas por outros motivos: “Muitas se entregam às delícias de um prato saboroso, cansadas de tanto lutar contra a balança”. Para o especialista, “os benefícios da reposição hormonal superam os riscos em todos os aspectos”.
Tratamento correto
Tanto Machado quanto Albernaz concordam que quando a reposição hormonal é conduzida da forma adequada pode gerar uma série de benefícios, entre eles a redução da incidência da doença de Alzheimer, a prevenção da perda óssea, a diminuição da osteoporose e melhora na sexualidade.
No entanto, para que o tratamento obtenha sucesso é necessário iniciá-lo apenas quando os sintomas específicos da falta de hormônio – fogachos; ressecamento da pele e da vagina; insônia; diminuição da memória; depressões; falha nas regras – começarem a aparecer. O tratamento realizado precoce ou tardiamente pode ocasionar resultados menos satisfatórios: “Dizer que as mulheres acima de 40 anos devem iniciar a hormonioterapia para prevenir a menopausa é tão absurdo quanto tomar insulina para prevenir o diabete melito. O indivíduo tem que manifestar os sintomas da doença para depois iniciar o tratamento”, critica Machado.
Outro cuidado necessário que deve ser tomado por médicos é individualizar a reposição hormonal, adequando o tratamento às necessidades de cada mulher. Para tal, Marco Aurélio Albernaz destaca a necessidade de um exame clínico e ginecológico minucioso a fim de verificar a existência de patologias. Segundo o médico, o ideal é que seja feita uma avaliação detalhada da paciente baseada em critérios como idade, tempo de menopausa, sintomas, fatores de risco, condições clínicas existentes, composição corporal e fatores de risco.
Sobre a individualização da hormonioterapia, Albernaz ressalta entre as novas alternativas eficazes os medicamentos para reposição hormonal com baixa dosagem de estrogênio e combinações lançados recentemente. Na opinião dele, tais substâncias poderiam dar uma melhor qualidade de vida às mulheres que passam pela menopausa uma vez que minimizariam a possibilidade de efeitos colaterais. “Todo efeito hormonal, benéfico ou potencialmente maléfico, é dose dependente. Portanto, se com menores doses conseguirmos atingir os objetivos do tratamento, poderemos ter menos possibilidade de efeitos adversos. Desta forma, iniciamos o tratamento com doses menores e, quando necessário, aumentamos a dose”, pontua.
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